AANVRAAG EERSTE AFSPRAAK

Voornaam*

Achternaam*

Geboortedatum

Telefoon*

E-mail*

Adres

Heeft u dit jaar reeds kinesitherapie gevolgd bij een andere therapeut?

Ja

Nee

Beschrijf duidelijk uw klachten en de huidige problematiek:

Wanneer kan u zich gemakkelijk overdag vrijmaken tijdens de weekdagen?

Is er nog iets anders dat u zou willen toevoegen?

KINETEAM KESSEL-LO

Gemeentestraat 139

3010 Kessel-Lo

016 / 41 63 67

Parkeergelegeheid op straat

Opgelet: Blauwe zone

Bus 1 Bertem - Leuven - Kessel-Lo (Sparrenboslaan)

Halte Kessel-Lo Van Rodestraat (109m wandelen)

Vul het aanvraagformulier in en wij contacteren u zo snel mogelijk.

Bedankt voor de inzending!

bottom of page